אף על פי כן, עדיין ישנם ישראלים רבים הקובלים על כך שהם לא מקבלים גמלת סיעוד מספקת, או שהם לא מקבלים אותה כלל, למרות שלדבריהם מגיע להם לקבלה. בכתבה זו ננסה להבין מה עומד מאחורי שלל התלונות על ביטוח לאומי מדורשי קצבאות הסיעוד, וכיצד ניתן להתמודד עם אי-מיצוי מלא של זכות רפואית חשובה זו.
כולנו יודעים כי ביטוח לאומי הינו גוף ממשלתי גדול וחזק, וגם מאוד בירוקרטי ומסורבל. בהתחשב בכך שגם אנשים צעירים ובריאים מוצאים עצמם מתוסכלים כאשר הם צריכים להתמודד עם הבירוקרטיה הממסדית בישראל, לא פלא שהדבר נכון על אחת כמה וכמה כאשר המתמודדים עם אותו ממסד הם אנשים מבוגרים עם בריאות לקויה. אם המצב לא קשה מספיק גם כך, המודעות הגוברת של הציבור לזכויותיו הרפואיות הובילה לכך (וממשיכה להוביל) לעלייה חדה בכמות דורשי הקצבאות בביטוח לאומי בשנים האחרונות. בין השאר, זה מה שגרם לביטוח לאומי להקשיח נהלים ולייאש את דורשי הקצבאות אף יותר, דורשי קצבת סיעוד ביניהם.
התסכול הוא לא הכרחי
אין ספק כי התרחיש המתסכל ביותר שעלול לקרות כאשר אדם בא לדרוש קצבת סיעוד - הוא שדרישתו תישלל על הסף, ולמרבה הצער זה אכן קורה למספר מבוטחים לא מבוטל. במקרים מסוימים, החלק הארי של תחושת התסכול עקב דחיית הבקשה נובע מחוסר הבנת הנהלים ותנאי הסף שביטוח לאומי מציב עבור קבלת גמלת סיעוד.
ראשית כל, גמלת סיעוד עשויה להינתן רק לאדם שהוא מעבר לגיל פרישה, מתגורר בקהילה וזקוק לעזרה בביצוע פעולות יום-יומיות או להשגחה בביתו. למען הסר ספק, 'פעולה יום-יומית' בהקשר זה היא כל אחת מהפעולות הללו: ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות בלבד.
הליך התביעה לגמלת סיעוד מתחיל בהגשת טופס ב.ל. 2600 בצירוף שלל מסמכים התומכים בתביעה: תדפיס מידע רפואי הכולל את תמצית התיק הרפואי של התובע, סיכומי אשפוזים (שקרו עד שלושה חודשים מיום הגשת התביעה), אישורי הכנסות של המבוטח ובן\בת הזוג עבור שלושה מתוך ארבעת החודשים שקדמו לחודש הגשת התביעה, וזה עוד לא הכל.
לאחר קבלת המסמכים, ביטוח לאומי יבחן את יכולתו של התובע להתנהל ביום-יום באמצעות מבחן התלות (ADL) הבודק את רמת יכולתו (או אי-יכולתו) של המבוטח לבצע עצמאית את חמשת הפעולות היומיומיות שצוינו לעיל. ייתכן ו'ציון' ה-ADL של המבוטח ייקבע על סמך מסמכים ושיחה טלפונית בלבד, אך במקרים מסוימים המוסד יחליט כי יש לשלוח נציג מטעמו לביתו של המבוטח כדי לבחון מקרוב מצבו הבריאותי.
לאחר בחינת הממצאים, ביטוח לאומי יקבע אם המבוטח יהא זכאי לגמלת סיעוד, ובאיזה סך. ישנן שש דרגות שונות של סיעוד, כשדרגה 1 מקנה את הזכויות הסיעודיות המועטות ביותר, ואילו דרגה 6 מקנה את הזכויות הרבות ביותר. כמו כן, פקיד התביעות של הביטוח הלאומי עשוי לקבוע כי תוקנה למבוטח גמלה זמנית עד שתתקבל החלטה בדבר הגמלה הקבועה.
מגיע לך יותר
לא נדירים הם המקרים בהם התובע אינו מרוצה מהחלטת ביטוח לאומי בדבר קצבת הסיעוד שלו. לעיתים הקצבה שאושרה עלולה להיות נמוכה מדי, ולעיתים הקצבה עלולה שלא להינתן כלל. במקרים כאלה, חשוב לדעת שיש אפשרות לערער על החלטת ביטוח לאומי ולאתגר אותה. אך לפני שמגישים ערר, חשוב להבין כי יש להגיע לוועדת העררים עם טיעונים חדשים וחזקים, וכן עם מסמכים והוכחות המתיישרים עם טענה זו.
למרבה הצער, רבים מהמערערים נוטים להגיע לוועדת העררים עם אותם טיעונים בהם השתמשו בעבר, וללא הוכחות ומסמכים קריטיים. העובדה שהסיטואציה של עמידה מול הוועדה הרפואית היא מלחיצה מלכתחילה ודאי אינה מסייעת. לכן, חשוב לבוא מוכנים עד כמה שאפשר, וממש לעשות 'חזרה' בבית על כל מה שאתם רוצים לומר בוועדה. אם אתם מרגישים שאין בכך די, חשוב שתדעו כי ישנן חברות מיצוי זכויות רפואיות שקיימות במיוחד בשביל לסייע למבוטחים למצות את מקסימום הזכויות הרפואיות של לקוחותיהן.
ואולם, לפעמים נדרש שדרוג של קצבת סיעוד מביטוח לאומי גם מסיבות אחרות. ישנם לא מעט סיעודיים שקיבלו את המגיע להם, אך מאז עברו כמה שנים ובריאותם הידרדרה אף יותר, עד כדי כך שהגמלה הסיעודית שהם קיבלו עד כה כבר אינה מספיקה להם. במקרה כזה, יש לדווח על החמרת מצב לביטוח לאומי ולדרוש עדכון של רמת הסיעוד.
מכירים את הבירוקרטיה הממסדית על בוריה
בין אם אתם (או יקיריכם) עתידים לדרוש שדרוג קצבת סיעוד מסיבה כזו או אחרת, חשוב שתדעו כי אין אתם חייבים להתמודד עם הסיטואציה הזו לבד. במקרים מסוימים, במקום 'לשבור את הראש' עם הבירוקרטיה הממסדית, כדאי פשוט להיעזר באנשי מקצוע שמכירים אותה על בוריה, ומבינים היטב כיצד יש להתנהל אל מול ביטוח לאומי. כל זאת על מנת שאתם תוכלו למקסם את הזכויות הרפואיות שאתם מקבלים ממוסדות המדינה.
מוגש מטעם: זכותי
